心不全
気になるところをギュっと凝縮！チームで取り組む心不全再入院予防 ―"仕組みで回す"運用のポイント―
心不全患者では、退院後1年以内の再入院率が27～29％と高いことが報告されており1)2)、その予防には入院中から退院後までを見据えた多職種連携による継続的な関わりが重要と考えられています3)。2026年診療報酬改定で新設された「心不全再入院予防継続管理料」4)は、再入院予防の質を高めるハートチーム医療の実践を後押しする制度として位置付けられています。
今回は、心不全再入院予防に向けた患者さんへの介入に関する自施設の取り組みのポイント・工夫について、澤田和久先生と細田紗也香先生よりご紹介いただきました。
■監修
安城更生病院 薬剤部 薬剤室長 澤田 和久 先生岡崎市民病院 心不全看護認定看護師 細田 紗也香 先生
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再入院予防に向けた患者さんへの介入の取り組み全体像
岡崎市民病院での取り組みは、5ステップ（図1）で構成されています。いずれのステップでも、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・理学療法士が同じ場面・同じ情報を共有しながら支援できる流れにしている点を大切にしています。（細田先生）
本コンテンツでは心不全再入院予防に向けたチーム医療の取り組みや運用上の工夫について紹介しています
- 再入院予防に向けた患者さんへの介入の取り組み全体像
- 多職種連携体制
- 対象患者のスクリーニングシステム
- 実際に用いている心不全多職種アセスメント共通テンプレート
- 個人に依存しない連携・機能する仕組みづくり
- 外来での指導の実践体制
引用文献
1） J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18; 7（18）: e008687.
2） Circ J. 2021 Aug 25; 85（9）: 1438-1450.
3） BMC Health Serv Res. 2014 Aug 19: 14: 351.
4） 厚生労働省．令和８年度診療報酬改定説明資料等について 13_令和8年度診療報酬改定の概要 13.重点的な対応が求められる分野（医学管理・リハビリテーション）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001666318.pdf
2026年9月作成
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